مقاله بررسی جامع بیمه درمان

مقاله بررسی جامع بیمه درمان در 102 صفحه ورد قابل ویرایش 

صدور بیمه های درمان

الف- بیمه درمان گروهی

به منظور حمایت از افراد جامعه در زمینه جبران هزینه های درمانی ناشی از بیماری و حادثه شركت بیمه آسیا بیمه ای را تحت عنوان بیمه درمان بصورت گروهی و جهت گروه های بالای پنجاه نفر ارایه می نماید. بدین رو شركت ها و موسساتی كه تحت پوشش سازمان بیمه تأمین اجتماعی، خدمات درمانی كاركنان دولت و یا سایر سازمانهای مشابه هستند می‎توانند با خرید این بیمه كاركنان خود و افراد تحت تكفل را كه شامل همسر، فرزندان و والدین تحت تكفل آنان می باشد، تحت پوشش قرار دهند.

-پوششهای قابل ارایه:

1-   جبران هزینه های دوران بستری در بیمارستان:

1/1- درمان طبی و اعمال جراحی ناشی از حادثه یا بیماری، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ شكن، سقف تعهدات سالیانه حداقل 000ر000ر5 ریال تا حداكثر 000ر000ر50 ریال قابل ارایه خواهد بود.

2/1- جبران هزینه های زایمان (طبیعی و سزارین) تا سقف یك در هزار مبلغ تعهد بیمارستانی و حداكثر تا مبلغ 000ر000ر5 ریال.

2-   جبران هزینه های پاراكلینیكی و درمان سرپایی شامل:

1/2- سونوگرافی، ماموگرافی، ام.آر.آی، انواع اسكن و سیتی اسكن، رادیوتراپی، انواع آندوسكوپی، اكوكاردیوگرافی تا سقف حداكثر 10 درصد مبلغ تعهد بیمارستانی.

2/2- تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم تا سقف حداكثر 5 درصد مبلغ تعهد بیمارستانی.

3/2- شكستگیها، گچ گیری، ختنه، بخیه، كرایوتراپی، اكسیزیون لیپوم و تخلیه كیست و لیزر درمانی تا سقف حداكثر 5 درصد مبلغ تعهد بیمارستانی.

3- جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انكساری چشم مشروط بر اینكه درجه نقص بینایی هر چشم 4 دیوپتر یا بیشتر باشد با تائید پزشك معتمد بیمه گر قبل از انجام عمل حداكثر برای هر چشم تا مبلغ 000ر500ر1 ریال قابل پرداخت است.

4- جبران هزینه های اعمال جراحی تخصصی شامل: جراحی مغز و اعصاب (به استثناء دیسك ستون فقرات)، قلب، پیوند كلیه و مغز استخوان حداكثر تا دو برابر مبلغ تعهد بیمارستانی می‎باشد.

5- جبران هزینه های انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورژانس داخل شهر 000ر200 ریال و بین شهری 000ر500 ریال در سال می‎باشد.

6- هزینه های بیمارستانی بیمه شدگانی كه به علت فقدان امكانات لازم با تائید بیمه گر به خارج از كشور اعزام می‎شوند براساس ضوابط بیمه نامه پرداخت خواهد شد.

-    حداكثر سن بیمه شده برای گروه های كمتر از هزار نفر 60 سال می‎باشد و از آن به بعد بیمه گر اضافه نرخهای زیر را برای بیمه شدگان با بیش از سن 60 سال اعمال می نماید:

-         61 الی 69 سالگی تمام 50%

-         70 سالگی به بالا 100%

ب- بیمه مسافرین عازم به خارج از كشور:

شركت بیمه آسیا به منظور رفاه حال هموطنانی كه عازم خارج از كشور می باشند، با یك شركت معتبر بیمه ای در خارج از كشور قرارداد همكاری منعقد نموده است كه طی آن هزینه های درمانی بیمه شدگان در كشور مقصد، طبق ضوابط بیمه نامه تسویه می گردد.

پوششهای ارائه شده در این بیمه نامه شامل كلیه هزینه های درمانی، جراحی و بستری شدن بیمه شده كه ناشی از حوادث یا بیماری ناگهانی بوده و به تجویز پزشك انجام پذیرد، می‎باشد. بدین ترتیب چنانچه بیمه شده در طول سفر یا مدت اقامت در خارج از كشور دچار حوادث (بجز حوادث ناشی از كارورزی) یا بیماری ناگهانی گردد (بجز بیماریهای موجود، عود شونده مزمن یا بیماریهایی كه بیمه شده قبلاً به آن مبتلا و تحت درمان بوده است). بشرط آنكه مدت سفر از 92 روز متوالی تجاوز ننماید مشول استفاده از خدمات این بیمه نامه می‎باشد. از سایر مزایای این بیمه نامه می‎توان به موارد ذیل اشاره نمود:

1-   تأمین فوریتهای دندانپزشكی به استثناء پركردن قطعی و پروتز تا مبلغ 150 یورو.

2-   رفع مشكلاتی نظیر مفقود یا ربوده شدن پاسپورت، بلیط، ویزا و مانند آن.

3- هزینه عیادت ضروری یك نفر ملاقات كننده در صورتی كه بیمه شده مجبور به بستری شدن در بیمارستان بیش از 10 روز باشد.

4-   هزینه انتقال جسد به ایران و هزینه های مربوط به آن.

5- مساعدتهای حقوقی نظیر تحت تعقیب قرار گرفتن به دلیل مسئولیت مدنی یا ایراد خسارت به اشخاص ثالث یا خشونت غیرعمدی یا عدم رعایت قانون به استثناء مسئولیت های ناشی از استفاده مالكیت یا نگهداری وسیله نقلیه موتوری تا مبلغ یك هزار یورو.

حداكثر مبلغ تعهد 000ر50 یورو برای هر بیمه شده در طول مدت اعتبار بیمه نامه می‎باشد.

صدور بیمه نامه بصورت انفرادی بوده لیكن برای افرادی كه طی یك گروه با مدت و مقصد یكسان نسبت به اخذ پوشش بیمه ای اقدام نمایند، برحسب تعداد از 5% تا 20% تخفیف در نظر گرفته می‎شود.

پوشش بیمه نامه فقط در خارج از كشور بوده و اعتبار آن از لحظه خروج از مرزهای هوایی و زمینی و دریایی كشور جمهوری اسلامی ایران به منظور شروع سفر لغایت ورود به مرزهای مورد اشاره به منظور پایان سفر و یا خاتمه مدت بیمه نامه هر كدام كه مقدم باشد، ملاك عمل است.

حداكثر سن بیمه شدگان 80 سال تمام می‎باشد.

مدت بیمه نامه برحسب درخواست متقاضی از 1 الی 92 روز متوالی تعیین می گردد و قابل افزایش به 6 ماه و یكسال نیز می‎باشد.

این بیمه نامه در صورت عدم خروج بیمه شده از كشور و یا عدم دریافت ویزا با كسر مبلغی بعنوان هزینه اداری و حداكثر ظرف مدت 3 ماه از تاریخ صدور بیمه نامه قابل ابطال می‎باشد.

مراحل و مدارك موردنیاز صدور بیمه نامه:

1-   تكمیل فرم پیشنهاد كه شامل اطلاعات گذرنامه ای متقاضی می‎باشد.

2-   ارایه گذرنامه یا تصویر آن جهت صدور بیمه نامه.

3-   حق بیمه كه بصورت نقدی دریافت می گردد.

پرداخت خسارت به دو طریق انجام می پذیرد:

1-   مراجعه به مراكز درمانی طرف قرارداد با بیمه آسیا توسط معرفینامه

2-   مراجعه مستقیم به مراكز درمانی

بیمه آسیا بمنظور صرفه جویی در هزینه ها و ایجاد تسهیلات با مراكز پزشكی قرارداد همكاری منعقد نموده بدینرو در صورتیكه بیمار تمایل به استفاده از این مراكز را داشته باشد می بایست مدارك لازم را تهیه به نزدیكترین واحد صدور معرفی نامه به مركز درمانی مورد نظر و یا شركت نمایندگی صادر كننده بیمه نامه مراجعه و نسبت به دریافت معرفی نامه براساس شرایط و مقررات بیمه نامه اقدام نماید. بیمار در هنگام ترخیص هزینه هائی را كه در تعهد بیمه نامه نمی باشد راسا پرداخت مابه التفاوت توسط مركز پزشكی به حساب بیمه آسیا منظور خواهد شد. متعاقباً مدارك از طرف مركز پزشكی تحویل بیمه آسیا شده تا پس از انجام محاسبات لازم وفق تعرفه های توافق شده با مركز پزشكی پرداخت گردد ضمناً نماینده بیمه گذار می‎تواند پس از تسویه خسارت مدارك را جهت تحویل به بیمار به منظور ارائه به بیمه گران اول دریافت نماید.

در این صورت بیمه شده موظف است پس از دریافت چك خسارت خود از بیمه گر اول فتوكپی برابر اصل و یا تائیدیه مبلغ پرداخت شده را به همراه فتوكپی مدارك جهت برآورد قطعی خسارت و تسویه حساب به بیمه آسیا تحویل نماید.

3- در صورتیكه بیمار استفاده از خدمات مراكز درمانی بصورت آزاد را در نظر داشته باشد لازمست در هنگام ترخیص كلیه هزینه ها را پرداخت، متعاقبا به بیمه گر اول خود مراجعه پس از دریافت سهم وی از هزینه های انجام شده مدارك پزشكی را كه توسط بیهم گر اول برابر اصل شده و یا با ضمیمه نمودن تائیدیه مبلغ پرداخت شده آن جهت انجام محاسبات لازم به بیمه آسیا تحویل نماید. روش محاسبه خسارت مربوط به اینگونه صورت هزینه ها مطابق با تعرفه های توافق شده با مراكز پزشكی همطراز و طرف قرارداد با بیمه آسیا خواهد بود.

انواع بیمه مسئولیت های شبه جرمی

1- بیمه مسئولیت عمومی كه موضوع بیمه جبران خسارتهای مالی و جانی وارد به اشخاص ثالث می‎باشد.

2- بیمه مسئولیت كارفرما در مقابل كاركنان كه موضوع بیمه جبران غرامتهای جانی وارد به كاركنان ناشی از مسئولیت كارفرما می‎باشد.

3- بیمه مسئولیت كالا

4- بیمه مسئولیت حرفه ای

حال كه با مفهوم مسئولیت و بیمه مسئولیت آشنا شدیم با توجه به انواع بسیار متنوع بیمه های مسئولیت كه در شركت سهامی بیمه آسیا صادر می‎شود به معرفی برخی از آنها می‎پردازیم:

1-بیمه مسئولیت حرفه ای پزشكان و پیراپزشكان با پیش كد 41 و 40

1-1- موضوع بیمه: عبارتست از بیمه مسئولیت مدنی حرفه ای پزشكان و پیراپزشكان در قبال اشخاصی كه بعلت خطا، غفلت و یا قصور پزشك یا پیراپزشك در تشخیص، معالجه، مداوا، اعمال جراحی و بطور كلی انجام امور پزشكی دچار صدمات جسمانی یا روانی گردیده و یا فوت شوند.

2-1- تعهد بیمه گر در قبال هر یك از بیماران، معادل مبلغی است كه از سوی مراجع قانونی ذیصلاح تعیین می گردد و در هر صورت از مبلغ تعیین شده در شرایط خصوصی بیمه نامه تجاوز نخواهد كرد.

3-1- مدت بیمه نامه یكسال و حق بیمه آن نقدی است.

2- بیمه مسئولیت كارفرما در مقابل كاركنان ساختمانی با پیش كد 43

1-2- موضوع بیمه: عبارتست از جبران غرامات جانی ناشی از صدمات جسمی وارد به كاركنان ساختمانی در حین اجرای عملیات ساختمانی در محل مذكور در جدول مشخصات بیمه نامه كه به دلیل وقوع یك حادثه مشخصی واقع گردیده باشد.

2-2- تعهد بیمه گر مشروط به احراز مسئولیت كارفرما در مقابل كاركنان پرداخت غرامت فوت و نقص عضو دائم اعم از كلی و جزئی و پرداخت هزینه های پزشكی ناشی از حوادث تا مبالغ مندرج در بیمه نامه می‎باشد.

3-2- پرداخت حق بیمه می‎تواند بصورت قسطی و با توافق بیمه گر و بیمه گذار باشد.

4-2- مبلغ حق بیمه با توجه به متراژ كل زیربنا، تعداد بلوك، تعداد طبقات و میزان غرامت تعیین شده از طرف بیمه گذار محاسبه می گردد.

5-2- جهت احداث پروژه هایی ساختمانی مثل سدسازی، راهسازی، ساخت تونل و … هم بیمه نامه مسئولیت كارفرما در مقابل كارگران صادر می‎شود و نرخهای حق بیمه آن بسته به موضوع كار و مبلغ و مدت پروژه و شرایط درخواستی از 8/0 در هزار تا 5 در هزار جهت فوت و نقص عضو و 8/0 درصد تا 5/2 درصد جهت هزینه های پزشكی متفاوت می‎باشد.

3-بیمه مسئولیت كارفرمایان واحدهای صنعتی، تولیدی و خدماتی در مقابل كاركنان با پیش كد 45

1-3- موضوع بیمه: عبارتست از مسئولیت مدنی كارفرما برای جبران خسارت بدنی ناشی از حوادث كار كه به كارگران در حین انجام وظیفه و در محل كار وارد می‎شود.

2-3- تعهد بیمه گر مشروط به احراز مسئولیت كارفرما از طرف مراجع ذیصلاح قانونی پرداخت غرامت فوق و نقص عضو دائم اعم از كلی و جزئی و پرداخت هزینه های پزشكی ناشی از كار تا مبالغ تعیین شده در بیمه نامه می‎باشد.

3-3- مبلغ حق بیمه با توجه به تعداد كاركنان، كاركنان با ارائه نام یا بدون ارائه نام، موضوع كار و میزان غرامت تعیین شده از طرف بیمه گذار محاسبه می گردد.

5-3- كاركنان می‎توانند بصورت با نام و بدون نام بیمه شوند و حق بیمه كاركنان بصورت با نام حدود 30% ارزانتر از كاركنان بصورت بدون نام می‎باشد.

6-3- در صورتیكه كارفرما در طول مدت بیمه (یكسال) موجب بروز خسارتی نگردد در زمان تمدید بیمه برای هر سال 10% و نیز دو سال 20% تخفیف عدم خسارت دریافت می نماید.

4-مسئولیت مدیران هتلها در مقابل میهمانان

1-4- موضوع بیمه: عبارتست از جبران مسئولیت مدنی مدیران هتلها ناشی از قصور و تقصیر آنان در انجام امور مربوط به میهمانان هتل كه منجر به صدمات جسمانی و یا فوت میهمانان گردد.

2-4- تعهد بیمه گر مشروط به احراز مسئولیت بیمه گذار توسط مراجع قضایی پرداخت غرامت فوت و نقص عضو دائم اعم از كلی و جرئی و پرداخت هزینه های پزشكی

می‎باشد كه بیمه گذار مسئول آن شناخته شده است و حداكثر تا مبالغ تعیین شده در جدول مشخصات بیمه نامه خواهد بود.

3-4- مبلغ حق بیمه با توجه به تعداد اتاقها و تختهای هر هتل و میزان غرامت فوت و نقص عضو دائم اعم از كلی جزئی و پرداخت هزینه های پزشكی می‎باشد كه بیمه گذار مسئول آن شناخته شده است و حداكثر تا مبالغ تعیین شده در جدول مشخصات بیمه نامه خواهد بود.